Kwestionariusz zdrowia dorosłych

1Dane osobiste

2Pytania stomatologiczne

3Wszelkie życzenia

4Historia medyczna

5Aktualna sytuacja i leki

6Warunki i wysyłka

Nazwa(wymagane)

Imię Nazwisko

Adres e-mail(wymagane)

Telefon(wymagane)

Twoja płeć

Data urodzenia(wymagane)

Numer BSN

Numer polisy zdrowotnej

Czy w Twojej rodzinie występuje choroba przyzębia (przewlekłe zapalenie dziąseł)?(wymagane)

Czy miałeś próchnicę w ciągu ostatnich 5 lat?(wymagane)

Czy któreś zęby są nadwrażliwe podczas jedzenia, picia lub mycia zębów?(wymagane)

Czy masz miejsce, w którym często jedzenie utknie Ci między zębami?(wymagane)

Czy kiedykolwiek cierpiałeś na otwieranie, zaciskanie lub zgrzytanie szczęką?(wymagane)

Czy pozycja lub kształt Twoich zębów zmieniła się w ciągu ostatnich 5 lat?(wymagane)

Czy masz mało śliny lub masz trudności z połykaniem pokarmu?(wymagane)

Czy jest coś w Twoich zębach lub uśmiechu, co chciałbyś zmienić?(wymagane)

Co chciałbyś zmienić?

Czy są jeszcze inne rzeczy, które możemy wziąć pod uwagę?(wymagane)

Co możemy wziąć pod uwagę?

Czy kiedykolwiek miałeś zawał serca?(wymagane)

Czy kiedykolwiek miałeś krwotok mózgowy (ang. TIA)?(wymagane)

Czy cierpisz na kołatanie serca?(wymagane)

Czy leczysz się na nadciśnienie?(wymagane)

Czy odczuwasz ból w klatce piersiowej podczas wysiłku/emocji?(wymagane)

Czy brakuje Ci tchu, kiedy leżysz płasko w łóżku?(wymagane)

Masz wadę zastawki serca, sztuczną zastawkę serca lub sztuczne biodro?(wymagane)

Czy masz wrodzoną wadę serca?(wymagane)

Czy masz rozrusznik serca (ICD) lub neurostymulator?(wymagane)

Czy kiedykolwiek zemdlałeś w gabinecie lekarskim?(wymagane)

Czy cierpisz na epilepsję?(wymagane)

Czy cierpisz na hiperwentylację?(wymagane)

Czy masz dolegliwości płuc?(wymagane)

Czy choruje Pan na cukrzycę?(wymagane)

Czy masz anemię?(wymagane)

Czy kiedykolwiek miałeś długotrwałe krwawienie po zabiegu?(wymagane)

Czy cierpisz na zapalenie wątroby, żółtaczkę lub inną chorobę wątroby?(wymagane)

Czy masz chorobę nerek?(wymagane)

Czy cierpisz na reumatyzm i/lub przewlekłe dolegliwości stawów?(wymagane)

Czy przeszedłeś radioterapię z powodu guza w okolicy głowy/szyi?(wymagane)

Czy jesteś sprawdzany przez służbę zajmującą się zakrzepicą?(wymagane)

Czy leczysz się u lekarza lub specjalisty?(wymagane)

U jakiego lekarza/specjalisty się leczysz i z powodu jakich dolegliwości?

czy jesteś na coś uczulony?(wymagane)

Na co jesteś uczulony?

Czy kiedykolwiek cierpiałeś na poważną chorobę?(wymagane)

Czy palisz papierosy?(wymagane)

Ile papierosów palisz średnio dziennie?

Wpisz liczbę od 1 do 100.

Czy pijasz alkohol?(wymagane)

Ile szklanek wypijasz średnio tygodniowo?

Wpisz liczbę od 1 do 100.

Czy cierpisz na depresję lub depresję?(wymagane)

Czy cierpisz na chorobę lub stan, o który nie zostałeś zapytany?(wymagane)

Czy możesz to wyjaśnić?

Czy obecnie cierpisz na chorobę zakaźną?(wymagane)

Czy bierzesz leki rozrzedzające krew?(wymagane)

Czy bierzesz leki?(wymagane)

Przegląd leków(wymagane)

Wskaż, jakiego leku używasz, jak często go używasz i w jakich ilościach

Jesteś w ciąży?(wymagane)

Czy karmisz piersią?(wymagane)

CAPTCHA

E-mail

To pole służy do celów weryfikacji i powinno pozostać niezmienione.

Kwestionariusz zdrowia dorosłych

Przyjmujemy nowych pacjentów -
zapraszamy

Umawiać się

Zarejestruj się

Zabiegi

O nas

Ceny i faktura

Invisalign

Kontakt

Umawiać się

Kwestionariusz zdrowia dorosłych

Przyjmujemy nowych pacjentów - zapraszamy

Przyjmujemy nowych pacjentów -
zapraszamy